Preservação da Fertilidade: Criopreservação de Tecido Ovariano.
- Texto publicado na revista Bem Estar Mulher n7 / Outubro 2013
Estimativas para o ano de 2012 apontaram a ocorrência de 260.640 casos novos de câncer em mulheres no Brasil(1). Avanços significativos no diagnóstico e no tratamento oncológico permitiram um aumento da taxa de cura e sobrevida das mulheres diagnosticadas com câncer, especialmente em crianças e mulheres jovens(1).
O sucesso obtido com os avanços dos tratamentos oncológicos deve-se principalmente ao desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas, à introdução de modernos regimes quimioterápicos e ao desenvolvimento da radioterapia. Por outro lado, essas modalidades de tratamento podem resultar em comprometimento da função ovariana, afetando tanto a produção de hormônios ovarianos quanto o futuro potencial reprodutivo de crianças e mulheres jovens.
Estratégias para Preservação da Fertilidade em Pacientes com Câncer
A American Society for Reproductive Medicine (ASRM)(5) e a American Society of Clinical Oncology (ASCO)(6) consideram o congelamento de óvulos maduros e embriões como as únicas técnicas estabelecidas para a preservação de fertilidade em mulheres. Entretanto essas opções não são apropriadas para todas as pacientes por diversos motivos:
1) Tempo Disponível: Os protocolos tradicionais de estimulação ovariana para congelamento de óvulos ou embriões geralmente exigem 2 a 6 semanas até o dia da captação dos óvulos. Entretanto, alguns tipos de câncer exigem o início imediato do tratamento quimioterápico, tornando essas opções inviáveis para algumas pacientes.
2) Tumores com Receptores Hormonais Positivos: Devido ao risco de proliferação e progressão dos tumores com receptores hormonais positivos, protocolos tradicionais de estimulação ovariana que resultam em elevações supra-fisiológicas dos níveis de estrogênio devem ser evitados. Devido a isso, protocolos de estimulação ovariana com gonadotrofinas e inibidores da aromatase foram desenvolvidos no intuito de impedir a elevação acentuada dos níveis estrogênicos durante o estímulo ovariano(7, 8). Entretanto, alguns oncologistas podem sentir-se desconfortáveis com a realização do estímulo ovariano e contra-indicar a realização do mesmo.
3) Crianças Pré-Puberes: A estimulação ovariana não é possível em crianças pré-puberes devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano.
O congelamento de tecido ovariano ainda é considerada uma técnica experimental pela ASRM e ASCO. Entretanto, essa técnica é a única opção disponível para crianças pré-puberes e para mulheres que necessitam iniciar quimioterapia iminente ou possuam contra-indicação ao estímulo ovariano. A idade da paciente é um fator crucial que deve ser considerado antes da realização do procedimento pois as chances de retorno da produção hormonal ovariana e da fertilidade são relacionadas ao número de folículos primordiais presentes no enxerto ovariano. A experiência atual com transplante de tecido ovariano demonstra que mulheres com 38 anos ou mais podem não ser boas candidatas ao procedimento(9). A avaliação da reserva ovariana com a dosagem do hormônio anti-mulleriano e a contagem de folículos pré-antrais pode ser utilizada como processo de seleção das pacientes candidatas ao congelamento de tecido ovariano.
As indicações mais frequentes do congelamento de tecido ovariano são:
1) Doenças malignas
a. Doenças pélvicas:
i. Tumores não ginecológicos (p.ex. sarcoma pélvico)
ii. Tumores ginecológicos (p.ex. câncer de colo uterino)
b. Doenças extra-pélvicas (p.ex. câncer de mama)
c. Doenças sistêmicas (p.ex. linfoma de Hodgkin)
2) Doenças benignas
a. Ooforectomia uni/bilateral (p.ex. tumores ovarianos benignos)
b. Risco de menopausa precoce (p.ex. síndrome de Turner)
c. Transplante de medula óssea (p.ex. doenças auto-imunes não responsivas aos tratamentos imunossupressores)
Criopreservação de tecido ovariano
O ovário é constituído de duas camadas distintas. A primeira camada é o córtex ovariano. Essa camada tem aproximadamente 1 mm de espessura e é constituída predominantemente (>80%) por folículos primordiais, cada um composto por um único óvulo circundado por uma fina camada de células pré-granulosas. Uma proporção muito menor de folículos terá iniciado o desenvolvimento (folículos primários) e em aproximadamente 3% dos folículos o processo de divisão das células da granulosa já terá iniciado(10). A segunda camada é o estroma ovariano que é constituída por tecido conjuntivo frouxo, rico em vasos sanguíneos e célula hilares (intersticiais). A camada de tecido ovariano que será congelada deve ter espessura de 1 – 1,5 mm, já que a maioria dos folículos primordiais podem ser encontrados numa distância de 0,8 mm da superfície do córtex (fig. 1). Espessuras superficiais ou muito finas podem resultar na ausência de folículos primordiais no córtex removido do ovário e insucesso do tratamento. A decisão acerca da quantidade de tecido ovariano que deve ser congelado é influenciada principalmente pela estimativa do risco de insuficiência ovariana relacionada ao tratamento oncológico específico. Em casos de tratamentos com alto risco de infertilidade, recomendamos a realização da ooforectomia unilateral.
Em contraste com o congelamento de óvulos ou embriões, o congelamento de tecido ovariano está mais relacionado ao congelamento de órgãos(11), no qual o congelamento ideal para um tipo celular pode não ser ideal para as outras células presentes no tecido. Utilizam-se substâncias crioprotetoras para deslocar a água intra-celular gradualmente sem induzir o encolhimento excessivo das células do tecido ovariano. Geralmente utilizam-se dois tipos de crioprotetores nos protocolos de congelamento: Crioprotetores permeáveis (p.ex. DMSO) e crioprotetores impermeáveis (p.ex. sucrose).
Existem dois protocolos de congelamento que podem ser utilizados para o congelamento de tecido ovariano. O congelamento lento é o mais utilizado em todo o mundo e foi o protocolo utilizado para criopreservação em todos os casos de nascidos vivos após auto-transplante de tecido ovariano(12). Por outro lado, a vitrificação apresenta resultados promissores. Estudos demonstraram que tanto o congelamento lento como a vitrificação conseguiram preservar a morfologia dos folículos primordiais e primários(13), porém o protocolo de vitrificação conseguiu preservar melhor os folículos secundários e o estroma do tecido ovariano, quando comparado com o protocolo de congelamento lento(14). Isso pode resultar em melhores taxas de sucesso futuramente. Entretanto, novos estudos serão necessários para avaliar ambos os protocolos.
Figura 1. Pedaços de córtex ovariano preparados para o congelamento
Auto-transplante de tecido ovariano criopreservado
O principal objetivo do congelamento de tecido ovariano é restaurar a fertilidade. O auto-transplante de tecido ovariano envolve o transplante de pedaços de córtex ovariano para a cavidade pélvica (ortotópico) ou para uma localização fora da pelve, tais como o antebraço ou a parede abdominal (heterotópico), após completado o tratamento oncológico e liberação da paciente para gravidez pelo oncologista.
A restauração da função ovariana foi observada na maioria dos casos de auto-transplante realizados no mundo(12). Em quase todos os casos, o retorno da função ovariana foi observada após uma média de 4,5 meses, demonstrada através da elevação dos níveis séricos de estradiol e uma queda dos níveis séricos de FSH ou através do desenvolvimento dos folículos do enxerto.
Para o nosso conhecimento, atualmente contamos com 24 nascidos-vivos e quatro gravidezes em andamento após auto-tranplante de tecido ovariano criopreservado(12), todos após congelamento lento e transplante ortotópico. Mais da metade dessas pacientes que tiveram nascidos-vivos após o transplante conseguiram engravidar naturalmente, o que constitui um ponto favorável do transplante ortotópico em relação ao heterotópico.
Vale ainda lembrar da importância da discussão acerca da possível presença de células malignas no tecido ovariano congelado e do risco de re-introdução dessas células malignas que poderiam levar a recorrência da doença primária, principalmente nos casos dos cânceres hematológicos(15).
Autores do texto
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Referências
1) INCA. Estimativa 2012 – Instituto Nacional de Câncer. http://wwwincagovbr/estimativa/2012
2) Partridge AH, Gelber S, Peppercorn J, Sampson E, Knudsen K, Laufer M et al. Web-based survey of fertility issues in young women with breast cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2004;22:4174-83.
3) Sonmezer M, Oktay K. Fertility preservation in female patients. Human reproduction update 2004;10:251-66.
4) Lamar CA, DeCherney AH. Fertility preservation: state of the science and future research directions. Fertility and sterility 2009;91:316-9.
5) Ethics Committee of the American Society for Reproductive M. Fertility preservation and reproduction in cancer patients. Fertility and sterility 2005;83:1622-8.
6) Loren AW, Mangu PB, Beck LN, Brennan L, Magdalinski AJ, Partridge AH et al. Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2013;31:2500-10.
7) Oktay K. Further evidence on the safety and success of ovarian stimulation with letrozole and tamoxifen in breast cancer patients undergoing in vitro fertilization to cryopreserve their embryos for fertility preservation. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2005;23:3858-9.
8) Oktay K, Buyuk E, Libertella N, Akar M, Rosenwaks Z. Fertility preservation in breast cancer patients: a prospective controlled comparison of ovarian stimulation with tamoxifen and letrozole for embryo cryopreservation. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2005;23:4347-53.
9) von Wolff M, Donnez J, Hovatta O, Keros V, Maltaris T, Montag M et al. Cryopreservation and autotransplantation of human ovarian tissue prior to cytotoxic therapy–a technique in its infancy but already successful in fertility preservation. European journal of cancer 2009;45:1547-53.
10) Westergaard CG, Byskov AG, Andersen CY. Morphometric characteristics of the primordial to primary follicle transition in the human ovary in relation to age. Human reproduction 2007;22:2225-31.
11) Mazur P. Cryobiology: the freezing of biological systems. Science 1970;168:939-49.
12) Donnez J, Dolmans MM, Pellicer A, Diaz-Garcia C, Sanchez Serrano M, Schmidt KT et al. Restoration of ovarian activity and pregnancy after transplantation of cryopreserved ovarian tissue: a review of 60 cases of reimplantation. Fertility and sterility 2013;99:1503-13.
13) Amorim CA, Curaba M, Van Langendonckt A, Dolmans MM, Donnez J. Vitrification as an alternative means of cryopreserving ovarian tissue. Reproductive biomedicine online 2011;23:160-86.
14) Ting AY, Yeoman RR, Lawson MS, Zelinski MB. In vitro development of secondary follicles from cryopreserved rhesus macaque ovarian tissue after slow-rate freeze or vitrification. Human reproduction 2011;26:2461-72.
15) Dolmans MM, Luyckx V, Donnez J, Andersen CY, Greve T. Risk of transferring malignant cells with transplanted frozen-thawed ovarian tissue. Fertility and sterility 2013;99:1514-22.