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Avaliação do casal infértil



tentativa de engravidar

Sintomas que podem indicar que um casal é infértil

A maioria dos casais obtêm a gestação ao redor dos primeiros 6 meses de tentativa. Em geral, após 12 meses de relações sexuais desprotegidas, aproximadamente 85 a 90% dos casais atingem a gravidez. Os casais que não conseguem engravidar após o período de um ano de exposição à gravidez merecem uma avaliação detalhada da função reprodutiva no intuito de identificar os possíveis fatores de agravo à fertilidade que possam justificar a não obtenção da gravidez.

O principal sinal da infertilidade é a inabilidade do casal em obter a gestação. Geralmente não existem outros sinais ou sintomas evidentes. Em alguns casos, a mulher infértil pode apresentar períodos de irregularidade menstrual ou até mesmo períodos com ausência de menstruação (amenorreia). Raramente, um homem infértil pode apresentar alguns sinais de problemas hormonais, tais como alterações no padrão de crescimento capilar ou na função sexual.

Quando procurar um médico?

Em geral, não se preocupe com a infertilidade a menos que você e seu parceiro estejam tentando engravidar por um período superior a 1 ano.

Converse com seu médico previamente se:

  • Você apresenta 35 a 40 anos de idade e está tentando engravidar há mais de 6 meses;
  • Você apresenta mais de 40 anos de idade – deve iniciar o rastreamento e tratamento imediatamente;
  • Você menstrua de forma irregular ou não menstrua;
  • Você apresenta ciclos menstruais dolorosos;
  • Você apresenta problemas de fertilidade conhecidos;
  • Você foi diagnosticada com endometriose ou doença inflamatória pélvica;
  • Você apresenta mais de um aborto;
  • Você apresenta diagnóstico de câncer e receberá tratamento quimioterápico e/ou radioterápico. Nesses casos a procura deve ser imediata para o congelamento de óvulos ou embriões.

No caso de pacientes do sexo masculino, converse com seu médico se:

  • Você apresenta baixa contagem de espermatozoides ou outras alterações no espermograma;
  • Você apresenta histórico de problemas sexuais, prostáticos ou testiculares;
  • Você apresenta diagnóstico de câncer e receberá tratamento quimioterápico. Nesses casos a procura deve ser imediata para o congelamento do sêmen.

Causas da infertilidade

Para engravidar, ambos os processos de ovulação e fertilização devem estar funcionando corretamente. Para alguns casais, os problemas de infertilidade podem surgir desde o nascimento (congênitos) ou com o decorrer da idade.

As causas da infertilidade podem envolver um ou ambos os parceiros. Em geral:

  • Um terço das causas envolve fator masculino;
  • Um terço das causas envolve fator feminino;
  • Um terço das causas envolve fator misto ou a causa não pode ser identificada (comumente chamada de infertilidade sem causa aparente).

Causas de infertilidade masculina 

  • Produção ou função anormal de espermatozoides: pode ocorrer devido a diversos fatores, tais como, ausência da descida testicular (criptorquidia), defeitos genéticos, problemas de saúde (por exemplo: diabetes mellitus tipo1/2 ou infecção do trato genital) ou varicocele (a dilatação das veias testiculares pode afetar a drenagem do fluxo sanguíneo local, aumentar a temperatura local e, consequentemente, alterar a produção e morfologia dos espermatozoides).
  • Problemas com a ejeção dos espermatozoides: devido a problemas sexuais, como ejaculação prematura; ejaculação retrógrada (ejaculação de sêmen para a bexiga); doenças genéticas (tais como fibrose cística); problemas estruturais (bloqueios epididimários) ou injúrias aos órgãos reprodutivos (trauma ou torção testicular).
  • Exposição a fatores ambientais: exposição a pesticidas e outros produtos químicos, radiação ou a determinados medicamentos (por exemplo: anabolizantes) ou drogas (por exemplo: maconha). A exposição ao calor pode elevar a temperatura corporal acarretando uma falha na produção dos espermatozoides.
  • Danos relacionados ao câncer e ao seu tratamento: a realização de quimioterapia e radioterapia para o tratamento do câncer pode causar agravos à fertilidade, dependendo do tipo e da dose do agente quimioterápico e da idade do paciente no momento do diagnóstico. A remoção cirúrgica testicular devido ao câncer de testículo também pode afetar o potencial fértil do homem.

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Causas de infertilidade feminina 

  • Desordens ovulatórias: impedem o processo correto de ovulação. Os exemplos incluem as desordens hormonais, tais como a síndrome dos ovários policísticos (correlacionada com a produção anormal de hormônios masculinos) e a hiperprolactinemia (aumento da produção do hormônio responsável pela produção de leite). Outras causas podem incluir a realização de exercício físico de forma extenuante, desordens alimentares, injúrias ou tumores.
  • Anormalidades uterinas ou cervicais: incluindo problemas relacionados à abertura do canal cervical ou à produção de um muco cervical hostil. Outros fatores envolvidos: anormalidades na cavidade uterina (leiomiomas uterinos raramente podem causar infertilidade – por meio do bloqueio das tubas uterinas – mas causam com grande frequência dificuldade na implantação dos embriões).
  • Endometriose: ocorre quando há implantação do tecido endometrial fora de sua cavidade, afetando os ovários, o útero e as tubas uterinas.
  • Insuficiência ovariana primária: também chamada de menopausa precoce (quando os ovários param de funcionar antes dos 40 anos de idade). Apesar da causa ser geralmente desconhecida, algumas condições podem estar associadas com a menopausa precoce, tais como a síndrome do X frágil, doenças imunológicas sistêmicas, tratamento com radiação ou quimioterapia e o tabagismo.
  • Aderências pélvicas: secundárias a processos cirúrgicos, infecciosos ou inflamatórios (por exemplo: endometriose), essas aderências podem causar distorções na anatomia pélvica, impedindo o processo de gestação espontânea.

Outras causas de infertilidade nas mulheres

  • Problemas tireoideanos: tanto o hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo podem afetar o ciclo menstrual da mulher.
  • Câncer e seu tratamento: como já foi dito anteriormente, a radioterapia e a quimioterapia apresentam efeitos negativos sobre os ovários e, consequentemente, podem diminuir a reserva ovariana. Além disso,  o câncer por si só pode estar correlacionado com um quadro de infertilidade.
  • Outras condições: algumas condições médicas como o atraso no desenvolvimento puberal e a ausência de menstruação (amenorréia), doença celíaca, doença de Cushing, doenças renais e a diabetes podem afetar o processo de fertilidade feminina. Anormalidades genéticas também podem dificultar a concepção.
  • Uso de determinados medicamentos: a infertilidade temporária pode ocorrer com o uso de algumas medicações. Na maioria dos casos, a fertilidade é restaurada após cessar o uso das medicações.

Fatores de risco da infertilidade 

A maioria dos fatores de risco são os mesmos em homens e mulheres. Eles incluem:

  • Idade: A fertilidade da mulher declina gradualmente com o passar da idade, sendo que essa queda é mais agravante a partir dos 35 anos. A infertilidade nas mulheres com mais de 40 anos pode estar correlacionada com o número reduzido e a baixa qualidade dos óvulos ou até mesmo com o surgimento de doenças que afetam o potencial reprodutivo da mulher. Homens acima dos 40 anos apresentam um menor potencial de fertilidade quando comparado a homens mais jovens.
  • Tabagismo: A chance do casal obter uma gestação espontânea é reduzida se pelo menos um dos parceiros for tabagista. O tabaco também reduz as chances em obter sucesso após tratamento de infertilidade. Abortos são mais frequentes em mulheres fumantes. Além disso, o tabagismo aumenta o risco de disfunção erétil e baixa contagem de espermatozoides.
  • Alcoolismo: Não existe nível de segurança para a ingestão de bebidas alcoólicas durante a gestação. Evite a ingestão de bebidas alcoólicas se você planeja engravidar. O álcool aumenta o risco de malformações ao nascimento. Para os homens, a ingestão pesada de bebidas alcoólicas pode diminuir a concentração de espermatozoides e sua motilidade.
  • Sobrepeso ou Obesidade: Um estilo inativo de vida e o sobrepeso/obesidade podem aumentar o risco de infertilidade. A contagem total de espermatozoides do homem pode ser afetada pelo processo de obesidade.
  • Desnutrição: Mulheres com transtornos alimentares, tais como anorexia ou bulimia, e mulheres que ingerem pouca quantidade de calorias (dieta restritiva) apresentam maior probabilidade de infertilidade.
  • Exercício físico: A falta de exercício físico pode contribuir para o processo de obesidade e, consequentemente, para a dificuldade em obter uma gestação de forma espontânea. O excesso de exercício físico pode gerar problemas ovulatórios e também pode contribuir para um quadro de infertilidade.

Exames subsidiários e diagnósticos da infertilidade

As avaliações realizadas para os casais inférteis às vezes podem gerar situações de estresse psicológico, porém são extremamente importantes para avaliar a causa da infertilidade. Em alguns casais, no entanto, a etiologia não é definida (infertilidade sem causa aparente).

Exames para o homem

Para um homem ser fértil, os testículos devem produzir a quantidade suficiente de espermatozoides e o sêmen deve ser ejaculado efetivamente na vagina da mulher durante a atividade sexual. Os exames realizados no homem servem para determinar se esse processo ocorre de forma correta.

  • Análise seminal: pode ser necessário uma ou até mesmo duas amostras de sêmen coletadas por masturbação. Por meio dessa análise quantitativa podemos avaliar a concentração, motilidade, vitalidade e morfologia dos espermatozoides.
  • Dosagens hormonais: as avaliações hormonais podem ser solicitadas a depender do resultado do espermograma e refletem os níveis hormonais de testosterona livre e total, hormônio folículo estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH), estradiol e prolactina. Caso o paciente apresente alguma alteração nessas dosagens hormonais, isso pode refletir uma falha do processo de integridade do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal e, consequentemente, uma maior dificuldade em produzir a quantidade necessária de espermatozoides.
  • Ultrassom transretal e de bolsa testicular: Podem auxiliar no diagnóstico de ejaculação retrógrada, hipoplasia das vesículas seminíferas e obstrução dos ductos ejaculatórios.
  • Avaliação genética: Em alguns casos (por exemplo: oligozoospermia grave ou azoospermia) a avaliação do cariótipo e a pesquisa de microdeleção do cromossomo Y (cromossomo responsável pela produção dos espermatozoides) são mandatórias para avaliar alguma causa genética envolvida na infertilidade.

Exames para a mulher

Para uma mulher ser fértil, seus ovários devem apresentar uma boa reserva ovariana e um padrão ovulatório regular. Seu trato reprodutivo deve ser patente (tubas uterinas pérvias) para permitir a passagem dos óvulos através das tubas e, consequentemente, permitir que o espermatozoide realize o processo de fertilização (mais comumente realizado na porção ampular da tuba uterina). O ovo fertilizado deve chegar até o útero e se implantar de forma correta na cavidade endometrial.

  • Perfil hormonal: a avaliação dos hormônios folículo estimulante (FSH), luteinizante (LH), prolactina e estradiol é mandatória para auxiliar no diagnóstico. A paciente que apresenta ciclos menstruais regulares possivelmente apresenta um padrão ovulatório.
  • Ultrassom transvaginal realizado no meio do ciclo menstrual: Realizado para avaliar a integridade do endométrio (descartando a possibilidade de apresentar algum pólipo endometrial, por exemplo) e avaliar a contagem de folículos antrais (outro exame que corrobora para avaliação da reserva ovariana). O ultrassom também auxilia no diagnóstico de distúrbios ovarianos, tais como endometrioma e cisto de corpo hemorrágico.
  • Histerossalpingografia: Avalia a forma do útero e das tubas uterinas por meio da injeção de contraste seguida de radiografias da cavidade pélvica. A presença de obstrução ou alterações da morfologia das tubas uterinas são evidenciadas nesse exame.
  • Avaliação genética: Pode estar correlacionado com a causa da infertilidade. Pacientes que apresentam falência ovariana precoce podem apresentar síndromes genéticas, tais como a síndrome do X frágil.

Nem todos os exames serão solicitados. Cada caso deve ser examinado minuciosamente e, a partir dos dados clínicos e laboratoriais, a melhor conduta será tomada.

Tratamento de infertilidade

O tratamento da infertilidade depende de uma série de fatores: causa e tempo de infertilidade, idade materna e paterna e preferências pessoais. Algumas causas de infertilidade não podem ser corrigidas, entretanto, a mulher pode engravidar por meio de técnicas de reprodução assistida. O tratamento de infertilidade pode gerar um desgaste físico, financeiro e psicológico, e por isso precisa ser realizado com muita atenção e dedicação por parte da equipe médica e de enfermagem. Cada casal merece uma avaliação cuidadosa, pois os tratamentos para gravidez dependem da atenção aos detalhes.

Tratamento para o homem

  • Cirurgias, hormônios ou técnicas de reprodução assistida: dependem da causa da infertilidade.
  • Medicações ou mudanças comportamentais: principalmente indicadas em casos de impotência sexual ou ejaculação precoce.
  • Obtenção de espermatozoides por extração cirúrgica (MESA/TESE): essas técnicas obtêm espermatozóides quando o problema está correlacionado com a ejaculação ou em casos de azoospermia/oligozoospermia grave de causa obstrutiva ou não obstrutiva.

 Tratamento para a mulher

  • Estimulação ovariana por meio do uso de medicações: o uso de medicações para estímulo ovariano é indicado nos casos de mulheres com problemas ovulatórios. Essas medicações regulam ou induzem a ovulação. Nesse caso, o melhor tratamento para estímulo ovariano deverá ser indicado pelo médico – explicando os principais benefícios e efeitos colaterais das medicações.
  • Inseminação intra-uterina (IIU): durante a IIU, uma amostra de sêmen é coletada e processada para separar os espermatozoides com maior motilidade (principalmente os espermatozoides que tem o movimento progressivo). Essa amostra processada será alocada diretamente na cavidade uterina durante o período da ovulação (que será estipulado pelo médico a partir dos dados ultrassonográficos). Dependendo do motivo da infertilidade, a IIU pode ser coordenada no ciclo natural ou por meio do uso de medicações para estímulo ovariano.
  • Estimulação ovariana por meio do uso de medicações: o uso de medicações para estímulo ovariano é indicado nos casos de mulheres com problemas ovulatórios. Essas medicações regulam ou induzem a ovulação. Nesse caso, o melhor tratamento para estímulo ovariano deverá ser indicado pelo médico – explicando os principais benefícios e efeitos colaterais das medicações.
  • Cirurgias para restauração da fertilidade: problemas uterinos tais como pólipos endometriais, septos uterinos ou aderências intrauterinas podem ser tratados por meio da histeroscopia cirúrgica.
  • Técnicas de reprodução assistida: As técnicas de reprodução assistida geram uma maior chance em se obter gestação para a maioria dos casais. O tratamento baseia-se na obtenção do embrião por meio do encontro do óvulo e do espermatozoide no laboratório. Esse tratamento é de alta complexidade e, portanto, necessita de uma equipe com experiência e capacitação para realização de tal procedimento (equipe contando com médicos, embriologistas, psicólogos, técnicos de laboratório e enfermeiras). A fertilização in vitro (FIV) é a técnica mais conhecida. Envolve a estimulação controlada dos folículos ovarianos seguido da obtenção dos óvulos maduros (punção dos folículos ovarianos). Esses óvulos serão fertilizados pelos espermatozoides no laboratório e, posteriormente, os embriões serão transferidos para o útero da mulher após 3 a 5 dias da fertilização. A cada ano milhares de crianças nascem no Brasil através de tratamentos de FIV. Hoje estima-se que aproximadamente 1 a 2% de todas as crianças no mundo foram frutos de tratamentos de FIV. É importante ressaltar que a taxa de sucesso da FIV diminui conforme o passar da idade.

Outras técnicas que também são utilizadas no ciclo de FIV

  • ICSI (injeção intracitoplasmática do espermatozoide): nesse procedimento um único espermatozoide é injetado diretamente dentro do óvulo maduro. É geralmente indicado quando o sêmen apresenta alguma alteração (por exemplo: baixa concentração de espermatozoides ou morfologia alterada).
  • Eclosão assistida (“Assisted Hatching”): auxilia a implantação do embrião na cavidade uterina por meio da abertura da camada externa do embrião com o auxílio de laser.
  • Doação de óvulos ou de espermatozoides: a maioria dos ciclos de FIV envolvem gametas próprios, porém em alguns casos o programa de doação de óvulos e espermatozoides pode ser utilizado.
  • Útero de substituição: mulheres que não apresentam útero ou apresentam problemas funcionais uterinos podem optar pelo uso de útero de substituição. No Brasil é permitido o uso do útero de substituição em familiares de 1° a 4° grau, desde que haja consentimento de ambas as partes envolvidas.

A infertilidade do casal deve ser discutida com o seu médico

Se engravidar aparenta ser uma tarefa difícil para você e seu parceiro, você não está sozinha. Cerca de 10-15% dos casais no Brasil são inférteis. A avaliação do casal infértil deve ocorrer quando ausência de gestação em um casal que mantêm relações sexuais frequentes e bem distribuídas ao longo do ciclo menstrual, sem uso de qualquer tipo de método anticoncepcional, ao longo do período de 1 ano (ou 6 meses em determinadas circunstâncias). O ato de engravidar deve ser decidido entre o casal, sempre consulte um especialista em reprodução humana para tirar dúvidas e ter um acompanhamento.

A infertilidade pode ocorrer devido a fatores femininos, masculinos ou de ambos (casal). Felizmente existem diversos tratamentos seguros e efetivos para o tratamento do casal infértil. Esses tratamentos aumentam as chances do casal infértil obter a gestação.

Avaliação do casal infértil

A infertilidade afeta 1 a cada 9 casais nos Estados Unidos. Em uma pesquisa realizada com mulheres casadas nos Estados Unidos, 1.5 milhões (6%) têm infertilidade. (Fonte: National Survey of Family Growth, CDC 2006-2010).

Fonte: ASRM Infographics

Quer saber mais sobre Avaliação do casal infértil? Separamos textos interessantes para sua leitura:

1) Avaliação do casal infértil: Uma análise racional – Clique aqui e leia mais

Fonte: Revista da Associação Médica Brasileira

2) Guideline para abordagem da infertilidade conjugal  – Clique aqui e leia mais

Fonte: Sociedade Brasileira de Reprodução Humana

Lidar com a infertilidade é uma tarefa que pode ser extremamente difícil. Você não pode prever quanto tempo o tratamento irá durar e qual será o resultado final. Alguns pontos descritos abaixo podem amenizar esse desgaste:

  • Esteja preparada: A incerteza do rastreamento e do tratamento da infertilidade pode ser difícil e estressante. Questione seu médico sobre quais os planos de investigação e tratamento no seu caso. Dessa forma você poderá lidar de uma maneira mais segura com o assunto.
  • Imponha limites: tente decidir quantos e quais tipos de tratamento serão aceitáveis financeiramente e emocionalmente para você e seu marido. Os tratamentos de infertilidade não são cobertos pelo plano de saúde. Além disso, o sucesso do tratamento pode depender de mais de uma tentativa.
  • Considere outras opções: determine alternativas prévias ao tratamento – adoção, doação de óvulos ou espermatozoides, útero de substituição ou até mesmo adoção. Isso pode reduzir a ansiedade durante o tratamento.
  • Procure suporte.

Lidando com o estresse emocional durante o tratamento

Considere essas estratégias para ajudar no manejo emocional durante o tratamento:

  • Expresse seus sentimentos: sempre priorize por demonstrar seus sentimentos, ao invés de guardar sentimentos de angústia ou de culpa.
  • Mantenha contato com seus amigos ou familiares: alguns estudos demonstram que casais que passam por um grande estresse psicológico apresentam pior resultado no tratamento de infertilidade.
  • Exercícios e dieta: manter uma rotina de exercícios físicos e dieta adequada podem melhorar seu estilo de vida e manter seu foco na saúde, apesar dos problemas de fertilidade.

Lidando com os efeitos emocionais dos resultados

Independente do resultado do seu tratamento, você poderá lidar com dificuldades psicológicas. Procure auxílio médico se o impacto emocional for muito grande para você ou seu parceiro, tais como:

  • Não atingir a gestação ou apresentar abortamento.
  • Sucesso: mesmo que o tratamento de reprodução humana tenha obtido sucesso, é comum experimentar situações de estresse e medo de perda durante a gestação. Se você apresenta histórico de depressão ou ansiedade, o risco de apresentar esses problemas após o parto é muito alto.
  • Gestação múltipla: uma gestação bem sucedida que resulta em múltiplos recém-nascidos pode trazer consigo uma série de complicações emocionais para o casal.

Prevenção

Alguns tipos de infertilidade não apresentam tratamento, porém diversas estratégias podem aumentar as chances de uma gestação espontânea.

Casal

Para os casais, a chance de aumentar a taxa de sucesso de engravidar está altamente correlacionada com a realização da atividade sexual regular, principalmente durante o período ovulatório. Geralmente esse período acontece no meio do ciclo menstrual em mulheres que apresentam ciclos menstruais regulares com intervalo de 28 dias. A qualidade do sêmen é otimizada quando o homem realiza um período de abstinência de 3 a 5 dias antes da relação sexual.

Homem

Para o homem, apesar da maioria dos tipos de infertilidade não apresentarem tratamento, essas estratégias podem auxiliar:

  • Evite o tabagismo, alcoolismo ou o uso de drogas;
  • Evite altas temperaturas;
  • Evite exposição a toxinas industriais ou do meio ambiente;
  • Limite o uso de medicações que possam ter impacto sobre a fertilidade.

Mulheres

Para a mulher, algumas estratégias podem aumentar as chances de gestação:

  • Realize exercícios de forma moderada: a realização de exercício físico extenuante pode gerar agravo à ovulação;
  • Evite extremos de peso: a desnutrição e a obesidade estão correlacionadas com alteração da produção hormonal;
  • Cesse o tabagismo;
  • Evite o alcoolismo e o uso de drogas;
  • Limite o uso de medicações que possam ter impacto sobre a fertilidade.